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作者：孙勇朱静怡(哈尔滨医院)

　　经皮导管介入封堵技术安全有效地治疗RSVA的关键是选择合适的患者和封堵装置。然而目前尚无专用于治疗RSVA的封堵器。早期被用于封堵的装置主要是Rashkind封堵器及Coil弹簧圈，有学者认为Coil封堵器用于较小的破口，但这两种封堵装置主要通过股动脉逆行性置入，不仅操作复杂，且对动脉损伤较大，因此其应用范围受限。

　　PDA封堵装置（Amplatzerductoccluder，ADO）为目前应用于治疗RSVA最多的封堵器。ADO被发现更加符合主动脉窦瘤破裂的形态学特点，且在动静脉轨道建立后，ADO通过股静脉进入的过程更为方便与安全。参考国内外文献，根据升主动脉造影显示窦瘤破口形态，按入口大于出口3mm定为漏斗形；入口大于出口≤3mm定为隧道形。漏斗形，根据造影测得的窦瘤出口最大径加2~4mm为封堵器腰径；隧道形，根据造影测得的窦瘤入口径或出口径加4~6mm为封堵器腰径。

　　然而随着介入治疗RSVA的发展，以及病例报道的增多，ADO封堵器逐渐暴露出一些不足之处。封堵治疗时，封堵器的置入必然会对局部解剖产生一定影响。正常主动脉瓣由左瓣、右瓣和后瓣组成，瓣膜相对的主动脉壁向外膨出，瓣膜与壁之间的腔隙称为主动脉窦（Valsalva窦），可分为左窦、右窦和无冠窦。而冠状动脉口一般位于瓣膜游离缘以上，心室收缩、主动脉瓣开放时，瓣膜未贴附窦壁，血液可进入窦中形成小涡流，这样不仅有利于射血终止时主动脉瓣立即关闭，而且可以保证无论在心室收缩或舒张时均不影响足够的血液流入冠状动脉。而PDA封堵器突入主动脉窦多，且封堵器腰部对主动脉窦撑力大导致主动脉窦变形大，会对主动脉瓣功能及冠状动脉供血产生一定影响。此外，使用PDA封堵器时，腰部突出易引起右心室流出道狭窄，影响右心室射血。Arora等曾报道1例破口较大患者封堵后发生右室流出道梗阻并存在大量残余分流导致溶血并进行了外科治疗。我中心也有1例破口直径为14mm的RSVA介入治疗失败的病例报道，术中应用18-20mmPDA封堵器进行封堵，封堵后一周杂音消失，但术后6个月时主动脉瓣返流进行性加重，最后转入外科行瓣膜修补术。分析失败的最重要原因是本例破口过大，局部组织薄弱，大号封堵器的重量对主动脉瓣环的牵拉作用大，导致瓣环变形、主动脉瓣返流加大，进而导致左心增大。总结此病例考虑若采用国产小腰大边型VSD封堵器，既能够封堵破口，又能减少重量及对主动脉瓣环的牵拉，减少主动脉返流，如此可能为治疗的较佳选择。因此，建议主动脉窦瘤破口直径大于12mm时尽量采用外科手术。

　　近年来，有越来越多的采用VSD封堵器治疗RSVA的病例被报道。结合国内外文献，选用VSD封堵器治疗主动脉窦瘤破裂有以下优点：与主动脉窦贴合紧密，对主动脉窦形态影响小，且占用主动脉窦空间少，对主动脉窦及瓣膜的功能影响较小；并且由于对主动脉窦内血流的影响较小，不但有利于瓣膜关闭，也利于冠状动脉供血。尤其是国产小腰大边型室间隔缺损封堵器，左侧盘片直径较腰部圆柱部分大，相比而言对冠状动脉开口的影响较小，而动脉导管未闭封堵器由于头部直径仅比圆柱部分大，因而提供的夹合力不如国产细腰型室间隔缺损封堵器。另一方面，国产小腰大边封堵器较ADO封堵器在价格和供应方面更具优势。

　　VSD封堵器对各类型RSVA的适应症：根据RSVA的一般情况以及介入治疗RSVA的策略，Yong-WenQin，Xian-XianZhao等将RSVA分为四型：Ⅰ、窗型；Ⅱ、动脉瘤型；Ⅲ、管型；Ⅳ、其他类型如破裂口巨大或长漏斗型。其中，由于小腰大边型VSD封堵器的腰部可以与Ⅰ型和Ⅱ型的入口直径相吻合，且它的左边可以在不影响主动脉瓣功能的前提下完全覆盖左侧入口，在释放以后也可以为主动脉瓣留下足够的空间。故采用小腰大边型VSD封堵器封堵Ⅰ型和Ⅱ型。而Ⅲ型则需要带有连续长腰的肌部VSD封堵器。对于Ⅳ型，多为巨大或复杂型RSVA，因此须按造影结果选择具体治疗方式。此外，Liu等报道通过采用VSDA4B2封堵器和非对称VSD封堵器成功封堵RSVA合并膜周部室缺；以及张毅刚等利用两枚VSD封堵器成功封堵嵴部室间隔缺损并发RSVA，其中封堵RSVA破口的封堵器为小腰大边型，说明合并有VSD的RSVA并非介入治疗的绝对禁忌症，事实上，早在年，胡海波等即报道利用偏心状膜部室间隔缺损封堵器成功封堵膜周部室缺合并RSVA的病例，然而合并干下型室缺的RSVA患者，则应尽早行外科手术治疗。

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