案情介绍
左某某年因交通事故多处骨医院治疗行腰椎等部位固定术，2年后医院处内固定取出术，年6月16日入院，同月17医院处在全麻下行腰椎、右股骨、右腓骨、右距骨内固定物取出术，术中生命体征平稳。在手术前，患者左某某亲属左剑福在《手术知情同意书》上签字同意医院进行了麻醉手术，当时的麻醉方式是连硬外麻，由于患者术中疼痛难忍，医院术中更改麻醉方式为全麻，但未告知患者家属。手术完成后，患者左某某回到病房输液，在年6月20日凌晨3时许，患者左某某在病房中突发精神异常并伴有暴力行为，主治医生查看后对其输液，中午11时，主治医生令原告方将家属左某医院。原告方办理出院手续并将家属左某某带至租房处，下午2时患者又在家中精神失常，医院，因主治医生不在，又返回租房家中，准备送往吉安市治疗，在年6月21日早晨，患者左某某走出租房在楼面行走时坠落，随即医院处抢救治疗，当日抢救无效死亡。
原告（左某某家属）医院存在过错，导致左某某死亡，双方协商无果后，原告诉至法院，且看详情。
患方观点
原告认为：患者左某某年因交通事医院治疗腰椎等部位固定术，年6月6日从务工地福建省石狮市回家来被告处拆卸钢板，同月10日到被告处对固定术进行检测，医院安排16日入院，17日早晨8时实施麻醉做手术，在拆除中又实施了第二次麻醉，麻醉前未告知家属，家属没有签字；11点后取出腰椎等部位钢板，回到病房后精神恍惚，吐出痰中带血，18至19日两天上午各注射了三瓶药液，下午一瓶，20日凌晨两点后左某某在病房中精神失去常态，口出狂言说有人谋杀他，并拿起砖头要砸人；原告方告诉主治医生，经查看后又输液，中午11时主治医生强令医院，左某某中午回到租房后又发精神失常，下午2医院求助治疗因主治医生不在，又返回家中，21日上午左某某走出房内在楼面上行走时坠落，送医抢救无效死亡。患者左某某精神失常突发原因虽然不明，但可以认定精神失常出现与被告医疗行为及不当处理致死存在因果关系。原告方多医院协商无果，遂诉至法院。
医方观点
医院辩称：1.医疗损害责任系侵权责任，判断是否构成侵权责任，应具备三大要素，即不当行为、具体损害及因果关系，本案中被告的诊疗行为不存在过错，左某某的损害结果与被告行为不存在因果关系。本案中，法院依法委托江西某司法鉴定中心进行鉴定，鉴定机构召开了听证会。鉴定结果为：医院对患者左某某的的诊疗行为不存在过错，其精神失常导致摔死与院方无因果关系；更改麻醉方式未尽充分告知义务，存在不足，但与其术后精神失常不存在因果关系。2.被告诊疗行为系充分考虑患者实际情况而进行选择，已尽告知义务且未造成任何形式的实质损害，被告不应承担侵权责任。在年6月17日《手术知情同意告知书》中明确载明：“我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施”以及在《鉴定意见书》中的分析与说明中提到“但麻醉方式选择并无不妥，手术方式正确，用药合理…上述处置合理”，并且鉴定意见明确了术后谵妄是术后常见的并发症，患者左某某在术后未发生任何实际损害，其死亡时已经出院居家休养，诉状所称过错只是原告方主观臆断，要求医院承担责任没有事实及法律依据。
司法鉴定
鉴定意见：1.不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关，患者事实情节符合术后谵妄的临床表现，且被患者左某某的精神失常可能系自身精神疾病突发，也可能是术后谵妄，后者可能性较大，患者精神异常为一种症状，根据现有材料，结合临床专家组讨论，对患者的疾病诊断考虑为术后谵妄，为术后并发症；2.医院在术中更改麻醉方式未让家属签字确认，未尽到充分告知义务；3.原告方可以自行联系转诊医疗机构，医院就诊，自身存在过错；4.患者术后谵妄，属于难以避免的并发症，院方对患者的诊疗行为不存在过错，所以院方的诊疗行为在其精神异常导致摔死的结局中原因力大小为无原因力。
法院观点
本院认为，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代方案等情况，并取得其书面同意；不能或不宜向患者说明的，应当向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在本案中，虽然原告方的亲属左某某精神失常导致摔死与医院的诊疗行为无因果关系，但患者左某某及其近亲属对医院在术中更改麻醉方式享有知情权，医院的医务人员在术中更改麻醉方式未让患者或其近亲属签字确认，并且未将该医疗行为可能发生术后谵妄并发症的后果告知患者或其近亲属，未尽到充分告知义务，存在过错，医院应对该过错行为所产生的任何伤害，不论有无过失，均应承担赔偿责任。医院辩称在年6月17日《手术知情同意告知书》中明确载明：“我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施…”，经查，在本次医疗行为中医院因患者疼痛，不配合手术而更改麻醉方式，不属于《手术知情同意书》中所示的紧急情况，医院也未举证证明手术过程中患者存在紧急情况需要变更麻醉方案，故而对医院该辩解意见不予采纳。医院未尽充分告知义务，应承担相应的赔偿责任，本院酌情认定医院对原告所造成的损失承担20%赔偿责任。
判决结果
年3月29日法院判决：医院赔偿原告各项损失合计.05元，于本判决生效后10日内一次性付清。
笔者提醒
1.术后谵妄。
术后谵妄是临床上一种比较常见的综合征，也叫做急性脑综合征，谵妄并不是一种具体的疾病，而是临床综合征，多见于老年人群体。术后谵妄是发生在手术之后的谵妄，病因复杂多样。谵妄就诊于心理医学科或神经科，患者需要进行一系列检查，包括全血常规、血糖、肝功能、肾功能等。谵妄是比较复杂的综合征，临床上的表现各种各样。那么，术后谵妄究竟是怎么回事呢？有很多疾病虽然不是发生在大脑，但是却能影响到大脑的功能，导致谵妄，比如肾炎、肺炎等。谵妄的发生受各种因素影响，包括各种易感因素和促发因素。易感因素主要有年老、认知障碍、躯体状况、抑郁症、试听障碍、营养不良、酒精依赖等。在某种易感因素的作用下，大脑的功能会被削弱。在这些因素的影响下，大脑的环境发生变化，神经递质、神经内分泌、神经免疫发生急性变化，是谵妄的促发因素。在临床上，谵妄发病很快，表现为急性起病或亚急性起病，症状有日夜变化大的现象，通常持续几个小时，或者几天。谵妄经过十天到十二天基本可以恢复，如果易感因素和促发因素没有改变，可转变为慢性谵妄。谵妄的前驱症状主要有焦虑、坐立不安、睡眠障碍等，持续一天到三天。
2.被告承担20%赔偿责任合理吗？
根据鉴定意见，医院存在”术中更改麻醉方式未让家属签字确认，未尽到充分告知义务”的过错，医院的过错与患者的死亡没有因果关系。林律师对这样的结论保留意见，患者术后谵妄很大可能与麻醉有关（因为未发现有其他因素），既然更改麻醉方式告知不到位，那就与死亡有因果关系了。不过本案法官部分参考鉴定意见书，适医院存在过错责任，是合理合法的。可能会有人提出异议，医院术中可更改麻醉方式，所以不属侵犯知情同意权。林律师认为这种兜底条款是不公平合理的，医院的处置权，会给患者健康权带来风险，而且因为疼痛更改麻醉方式，并不属于紧急情况，完全有时间告知家属并签字同意更改麻醉方式。
3.医院如何避免类似不利后果？
医院承担赔偿责任有运气不好的成分，但对术后谵妄认知不足是最大的原因，术后谵妄并不一医院，该症状有自限性，继续住院观察很可能好转，但医院让患者仓促出院并非最佳处置办法。
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年4月8日星期五
